同济大学沈晋明刘燕敏：日本医院设施设计指南简介（二）

日本医院设施设计指南简介（二）

——医疗护理感染控制

同济大学 沈晋明 刘燕敏

 

摘要：这是日本《医院设施设计指南（空调设备篇）》HEAS-02-2022简介的第二篇，重点介绍医疗护理感染控制原则、医疗护理场所的控制与对策。

 

1. 前言  

世界卫生组织（WHO）认为“感染预防和控制（ Infection prevention and control IPC）是一种实用的、以证据为基础的方法，可防止患者和卫生工作者受到可避免感染的伤害。有效的感染预防和控制要求各级卫生系统不断采取行动，包括决策者、设施管理人员、卫生工作者和获得卫生服务的人员。IPC在患者安全和护理质量领域是独一无二的，因为在每次医疗护理互动中都与每个医护人员和患者普遍相关。有缺陷的IPC会造成伤害并可能造成死亡。没有有效的IPC，就不可能实现高质量的医疗护理服务。”^[1]“研究结果清楚表明，每年全球有上亿患者受到医疗护理相关感染的影响。”

医疗护理相关感染（Healthcare-associated infection HAI）是指住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等在医院的区域里获得的感染性疾病，在我国归为医院感染。

日本《医院设施设计指南（空调设备篇）》HEAS-02-2022（以下简称《指南》）对医疗设施的感染控制（Infection control risk assessment ICRA）提出了具体建议和解释。

2. 医疗设施感染控制  

2.1医疗领域必要的感染控制

医疗护理相关感染（HAI）是发生在患者、医疗工作者和与接受医疗服务的人及相关家人的感染。一般而言，医疗机构对所有患者采取标准预防措施；除了对患有高度传染性疾病或感染，或已确定的流行病学上重要病原体的患者采取标准的预防措施外，还须采取针对传播途径的预防措施。HAI通过接触病原体污染的手和器械传播，有些HAI是由液滴和空气媒介引发的。

（1）标准预防措施

无论患者是否存在传染病，标准预防措施是将患者的体液、分泌物、粘膜、伤口等均视为感染媒介，并包括与患者和环境表面接触前后的手卫生，正确使用个人防护设备（PPE），如手套和口罩，及打喷嚏、咳嗽用纸巾遮住口鼻等。

（2） 基于感染途径的预防措施

① 空气传播的防护措施：佩戴N95口罩作为空气防护重要措施，以避免暴露于液滴核。此外，佩戴N95口罩时，建议要进行个人适配测试，以阻挡可能到达肺泡的5µm或更小的液滴核。通过空气传播的疾病包括肺结核、麻疹和水痘。使用用于容纳液滴核的房间，例如空气传播感染隔离室（AIIR）。

② 防飞沫传播措施：应佩戴外科口罩和护目镜等PPE作为预防措施。PPE可阻止因咳嗽和打喷嚏而喷射的大于5μm的颗粒传播。流感、白喉、百日咳、支原体肺炎等都是飞沫传播的疾病；飞沫传播的传染病同时也存在接触感染，要注意周围物表的消毒。

③ 防接触传播措施：预防接触措施包括佩戴手套和防护服，使用患者专用治疗工具，根据医疗设备感染风险进行清洁/消毒/灭菌，清洁高频率接触环境表面。耐药细菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、艰难梭菌和诺如病毒均是通过接触传播的感染的例子。

2.2 新冠病毒的传播模式与对策

2019新冠疫情爆发以来，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的传播模式存在争议。新冠病毒的传播方式仍有争议，尚未解决。除了接触传播外，通常认为飞沫传播和空气传播。而经典理论认为粒径大于5μm是飞沫传播，小于5μm是空气传播。这种“非此即彼”的思维方法不利于疫情控制。《指南》提出了在飞沫传播路径和空气传播路径之间的边界存在第4条传播路径^[2]，该路径称为气溶胶感染路径（aerosol infection route）。这是由超微液滴（microdroplets）形成一种新的传播方式，不同于传统的飞沫感染、空气传播感染和接触传播的概念，已成为主流感染途径。预防及控制这种途径感染的措施称为气溶胶感染对策。作为《指南》能够认可这点难能可贵，当然将来可能会根据积累科学知识进行修订。

通常认为飞沫传播途径是最重要的感染途径。但当大量感染者（集群）出现在满足封闭空间、拥挤空间和密切接触三种条件的情况下时，认为通过气溶胶传播的风险增加。此外，气溶胶比传统的飞沫具有更长的到达范围，并且可以在空气中漂浮更长的时间。可以到达几米外的感染者。自德尔塔变异株的出现，有人指出，即使在三个条件不满足的室外环境中也存在感染风险，如今奥密克戎变异株已经成为全球流行的主要变异株，这种传播风险更甚。

目前，世界卫生组织（WHO）、美国疾病控制和预防中心（CDC）和通风专家对这种传播方式是否被新定义为气溶胶传播途径，以及是否是空气传播途径的一部分现象持有不同意见。然而，这种传播模式介于飞沫传播途径和空气传播途径之间的边界现象，与笔者观点雷同^[2]。认为，这远距离传播不会像典型的空气传播途径那样影响深远。

根据日本气溶胶科学技术协会，气溶胶“极其复杂，因为气溶胶颗粒的性质由许多因素表示，如颗粒大小、化学成分、形状以及光学和电学性质。”“……例如，就粒径而言，它覆盖了大约5位数的范围，从0.001µm=1 nm（几乎与分子和离子相同）一直到约100µm（如花粉）。”此外，人的说话、呼吸和咳嗽释放的气溶胶分布在0.3–20µm的范围内。但对于SARS-CoV-2，没有具体说明哪种粒径的气溶胶（传染性气溶胶）有助于传播感染。

目前感染浓度（浓度与接触时间的乘积）尚未明确，这是一个确定感染的指示（摄入多少SARS-CoV-2量）。因此，气溶胶感染控制所需的最低通风要求难以确定。在日本，没有任何通风标准可用以防止气溶胶感染的传播；然而，如果符合日本建筑卫生法中规定的空气环境卫生标准通风量不低于30 m³/h，且室内CO₂浓度不高于1000 ppm，则不应视为“通风不良的封闭空间”的风险因素。《指南》认为在国外，通风的需求没有像日本那样受到重视，因此没有提出相应明确的建议。

《指南》遵循了先前版本HEAS-02-2013指南的条文，采用了不低于2次新风或30 m³/h /人两者间的较大值。而要求最严格的空气传染病房（AIIR）则需12次/h换气。因此，认为换气设置为2至12 h^-1之间作为防止气溶胶感染的对策是合适的。当然，这缺乏充分的科学依据，换气量进一步的确定取决于未来的研究结果。

2.3医疗设施的感染控制和空调

循证医学需要合适的循证感染控制措施。与空调设备密切相关的传播途径当然是空气传播的感染途径。即使在液滴传播或接触传播为主要感染途径的情况下，有可能因大量气溶胶的产生或尘埃的飞扬而导致的传播，仍需要实施与空调设备相关的控制措施。

根据医疗设施的清洁和污染的概念确定空气洁净度级别来创建区域是合理的。按空气洁净度级别要求设定风量，可控制污染区域内的污染，防止交叉污染。对于需要高度洁净环境的区域以及防止污染物扩散的区域，设计师和医疗专业人员之间的讨论与密切合作是必要的。除这些领域外，医疗设施中还有许多其他领域需要空调设备设计的独创性。除预防感染外，还必须设计和管理空调设备，考虑化学物质对策、气味对策以及环境创建，以提高医疗效果、舒适度和节能

2.4改建工程感染控制风险评估与对策

在医院改建工作期间可能会产生大量灰尘。这些灰尘可能含有曲霉菌，当它感染免疫受损的宿主时，会造成严重后果。因此，开展感染控制风险评估（ICRA），从施工内容（表2.4-1）和位置（表2.4-2）分析风险，根据评估的感染风险去实施感染控制对策（表2.4-3）。

表2.4-1按施工内容进行的风险分类

A.	不产生粉尘的检查和施工 ・ 通过打开检查端口进行检查 ・ 无需打磨的绘画 ・ 墙纸作业 ・ 接线工作 ・ 天花板上的小工程
B	小规模施工，粉尘产生量低 ・ 电话安装和电缆处理 ・ 仅在短时间内产生少量粉尘的施工
C	涉及粉尘产生的施工 ・ 拆除工程 ・ 拆除固定设备和部件的工作 ・ 墙壁打磨 ・ 拆除地板材料、顶部材料和家具 ・ 筑墙工程 ・ 天花板上的小型管道和电气工程 ・ 大规模布线工程 ・ 一天内无法完成的任何工作
D	大规模建筑和拆除 ・ 需要轮班连续施工 ・ 大规模拆除工程和彻底的电缆布线工程 ・ 新建筑

表2.4-2施工位置风险分类

低	无病人的办公区
中等	普通患者区域 ・ 心脏病学 ・ 超声心动图室 ・ 内窥镜室 ・ 核医学检查设施 ・ 理疗室 ・ 放射/核磁共振科 ・ 呼吸道治疗室
高	略高风险患者区域 ・冠心病监护室CCU ・ 急诊门诊设施 ・ 产房 ・ 样本检验部 ・ 新生儿室 ・ 门诊手术室 ・ 儿科 ・ 药防 ・ 术后恢复室 ・ 外科病房
最高	需要负压和正压控制的高风险患者区域 ・ 护理免疫受损宿主的所有部门 ・ 烧伤中心 ・ 心导管室 ・ 消毒供应中心 ・ 重症监护室ICU ・ 空气传染隔离室 ・ 肿瘤病房 ・ 手术室

表2.4-3基于风险评估等级施工和改造期间实施的感染控制措施

级别	施工期间	施工完成后
Ⅰ	尽量减少灰尘的产生。 尽量减少检查门的打开时间。	彻底清洁工作环境。
Ⅱ	实施措施Ⅰ外 采取积极措施防止产生的粉尘扩散。 用管道胶带将未使用的门对齐。 停止空调设备。 修复通风孔并关闭风门。 切割作业时，喷洒水雾。 在工作区域的入口和出口放置防尘垫。	实施措施Ⅰ外 去除固化。 用消毒液清洁工作空间的表面。 用湿拖把擦拭。
Ⅲ	实施措施Ⅱ外 施工前，在与非工作区域的边界处完成屏障安装。 保持工作现场处于负压下，并使排风通过 高效空气过滤器。 将建筑垃圾储存在可密封容器中。	实施措施Ⅱ外 用密封容器运输建筑垃圾。 移除障碍物时，尽量减少灰尘扩散
Ⅳ	实施措施Ⅲ外 在工作区设置一个前厅。 在工人离开房间之前，清洁前厅内的污染物。 密封贯穿件。	实施措施Ⅲ外 清洁完成并收到医疗机构的确认后，移除屏障。

 

实施的具体对策推荐如下：

① 组织建设以及评估和响应方法，

有序组织建设是实施ICRA的基础。在一定规模的翻修或扩建的情况下，很容易寻求非医院工作人员的设计师和工程师的参与。然而，设计师和工程师可能不具备有关感染控制的基本知识。因此，需要医院感染控制专家、运营管理人员与改建设计师、暖通工程师等一起协商一个解决方案，特别是参考医院已经经过实践的工作经验，以及适合医院运营的方法。

②  施工区域内气流控制

相关施工区域内的气流控制可考虑几种对策：

・重点关注天花板内的出口、开口和吊顶的空气泄漏，并执行适当的密封工作。随后，实施气流控制；

・ 安装具有大排风量的便携式通风装置，以控制气流。此时，即使压差小于计算出的压差，只要能够确认基本气流控制的有效性就足够了。一些密封工作被认为是必要的。

・ 检查施工区域周围的管道等是否存在内部空气泄漏。在这种情况下，出口被视为施工区域的空气流入/气流控制点。此外，有必要根据施工现场，通过组合这些措施来创建可接受的规则。

3.  结语  

《指南》作为医院建设标准，重视医疗护理相关感染。提出对医疗机构的所有患者采取标准预防措施；对患有高度传染性疾病或感染，或已确定的流行病学上重要病原体的患者还须采取按传播途径的预防措施。尤其对免疫受损宿主要特别关注改建工程感染控制风险评估与对策。《指南》认可了新冠病毒的气溶胶传播的新模式以及提出了相应对策。循证医学需要合适的循证感染控制措施。与空调设备密切相关的传播是空气传播，即使在液滴传播或接触传播为主要感染途径的情况下，有可能因大量气溶胶的产生或尘埃的飞扬而导致的传播，强调仍需要实施与空调设备相关的控制措施。

  参考文献  

1. https://www.who.int/health-topics/infection-prevention-and-control#tab=tab_1

2. 沈晋明,刘燕敏. 探讨新冠病毒传播方式及防控对策[J].暖通空调，2021,51(10):69-76